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一文学会，上消化道异物处理！

消化道异物是外科医生急诊经常面对的问题，若处理不及时，可能造成严重并发症，甚至导致死亡，先分享一个病例！

病例回顾：

患者男性，因吞食异物就诊......

患者，男，48岁，因“吞食异物6小时”急诊来我院就诊。

急诊科医生对其行胸腹透视后排除消化道穿孔（图1），结合病史确定患者体内异物为九把锋利的刀片，考虑刀片为锐器，如果不及时取出，会发生胃、肠穿孔的严重后果，危及患者生命；经普外科、消化科联合会诊后，决定在静脉麻醉下，经胃镜取出。

图1 胸腹透视图

由于刀片锐利且较长取出过程中（尤其在通过食管三个狭窄部位时）会划伤食管需用外套管保护食道避免损伤，因我科内镜外套管较短无法全程保护食管，征得患者同意后自制异物保护套（图2）。

图2 自制异物保护套

取一安全套清洗去除表面油污，于安全套前端剪开小口，套于内镜前端并用医用胶带固定（预估异物长度，置留安全套长度），进镜时将安全套反转置于镜身（图3）。

图3 自制异物保护套

进入胃腔抓取异物（抓取异物后适当将内镜送入胃内确保保护套末端进入胃内），抓牢异物一端后缓慢退镜经过贲门时适量送气确保异物通过，此时因贲门口较为狭窄阻力作用下保护套会脱离镜身，套于内镜前端将异物置入保护套内（图4）。

图4 进镜过程

患者吞食刀片时为防止损伤消化道在刀片上包裹胶带，胃镜下可见部分胶带在胃液腐蚀已经脱落。

图5 9把刀片

在麻醉医师、医护共同协作配合下，顺利将患者胃内九把刀片取出（图5），术后患者病情平稳。

上消化道异物发病特点

上消化道异物是临床常见急症之一，成人上消化道异物以鱼刺、禽类骨头、义齿等为主。其他导致吞服异物的原因包括醉酒、精神失常患者或罪犯毒贩等蓄意吞服，以及患者服药时未去除表面包装或特殊药物嵌顿。 80%~85%的上消化道异物发生于儿童，以硬币、电池、玩具等小零件居多（图6）。

图6 常见消化道异物

上消化道异物所致并发症的危险因素

异物导致的出血、梗阻、穿孔等并发症常发生于消化道狭窄和折返弯曲处，伴有先天性消化道畸形或消化道手术史的异物患者常为并发症的高危人群。 食管异物所致并发症发生率最高，与滞留时间成正相关，滞留≥24 h、72 h的并发症发生率分别上升2倍和7倍，内镜治疗成功率因此下降。

不同异物并发症发生情况与严重程度各异（图7）：腐蚀性异物易使食管液化坏死，磁性异物可致消化道瘘管形成，尖锐异物穿孔发生率达15%～35%。

图7 常见消化道异物位置

上消化道异物诊断流程

根据需要摄颈部、胸部正侧位或腹部X线平片或CT扫描，以了解异物的位置、性质、形状、大小及有无穿孔，但切勿做吞钡检查，诊断流程如下图8所示。

图8 上消化道异物流程

上消化道异物内镜处理原则及禁忌症

原则上，耐受内镜操作者且无并发症的普通上消化道异物均适合内镜处理：

（1）口咽部、食管入口上方的异物，应首先用喉镜试取，失败者再行胃镜或硬质食管镜；

（2）食管中上段异物可在胃镜或硬质食管镜下处理；虽然某些胃内或十二指肠内异物可等待其自然排出，但存在排出失败、长期滞留于体内而造成并发症的风险，临床实践中，可酌情安排内镜干预，尝试取出。

绝对禁忌证：①合并有心、脑、肺等重要器官疾病，不能耐受内镜诊疗者；②异物导致大量出血者；③异物导致严重全身感染者；④异物为毒品袋者。符合内镜处理绝对禁忌证的患者，由外科医生评估病情后拟定手术治疗方案。

内镜处理时机

内镜处理时机取决于临床表现、异物种类、部位、滞留时间等，主要包括急诊内镜和择期内镜。原则上，高危异物以急诊内镜处理为主，普通异物常于择期内镜下处理。

1.急诊内镜

存在以下情况的上消化道异物患者，须行急诊内镜：（1）易损伤黏膜、血管而导致穿孔等并发症的尖锐异物；（2）腐蚀性异物；（3）多个磁性异物或磁性异物合并金属；（4）食管内异物滞留≥24 h；（5）食管内异物出现气促、呼吸窘迫等气管严重受压合并梗阻表现；（6）食管内异物出现吞咽唾液困难、流涎等食管完全梗阻表现；（7）胃内或十二指肠内异物出现胃肠道梗阻、损伤表现。

2.择期内镜

存在以下情况的上消化道异物患者，应在24 h内尽早安排内镜诊疗：（1）直径≥2.5 cm的异物；（2）长度≥6 cm的异物；（3）单个磁性异物；（4）自然排出失败的异物；（5）未达到急诊内镜指征的食管异物；（6）出现临床表现但未达到急诊内镜指征的胃内或十二指肠内异物。

术前准备

（1）禁食、水：择期内镜患者须禁食至少6～8 h以排空胃内容物，禁水至少2 h；急诊内镜患者可酌情放宽禁食、水时间。

（2）小儿、精神失常及操作不合作者或异物发生嵌顿、异物较大、多件异物、锐利异物或内镜操作难度大、时间长等，应在麻醉师协助下，全麻或气管插管下钳取异物。

器械准备

钳取器械：常规钳取器械包括活检钳、异物钳（鼠齿钳、鳄嘴钳等）、圈套器、取石网篮、取石网兜等（图9）。

图9 上消化道异物内镜处理常用钳取器械3A：活检钳；3B：鼠齿钳；3C：鳄嘴钳；3D：圈套器；3E：取石网篮；3F：取石网兜；

国内外多个内镜中心的数据显示，鼠齿钳的使用最为广泛，占所有器械的24.0%～46.6%，圈套器占4.0%～23.6%。器械的选择取决于异物大小、形状、种类等。圈套器和取石网篮常用于取出较长异物，取石网兜适用于较小的圆球形异物，而扁平异 物（如硬币、纽扣等）首选异物钳。某些取出难度较大的异物，可尝试双通道内镜下联合使用多个钳取器械处理。

另外，某些异物可酌情采用特殊器械取出：若食管内异物难以钳取，可将扩张气囊越过异物远端，充气扩张后拖出； 有孔异物（如纽扣、戒指、钥匙等）可用活检钳将丝线穿引入孔后通过牵拉丝线取出；金属性异物、磁性异物等可尝试在磁性异物钳吸引下取出。

保护器材：常用保护器材有外套管、保护罩、透明帽等，如图10所示。

图10 上消化道异物内镜处理常用保护器材4A：外套管；4B：保护罩；4C：透明帽

①外套管：外套管在保护食管和食管-胃交界处黏膜的同时，便于内镜下试取长异物、尖锐异物、多件异物和清理食物团块，增加治疗的安全性与有效性。但儿童患者食管相对狭小，不宜使用外套管，可用保护罩或透明帽代替。

②保护罩：将保护罩倒置于内镜前端，钳取异物后，退镜时保护罩顺势翻转并包裹异物，避免异物与消化道黏膜接触，起到保护作用。保护罩配合适当的钳取器械，便于安全取出尖锐、较长和较大异物。

③透明帽：国内学者研究发现，将透明帽置于内镜前端能获得更加清晰的视野，减少操作时间，降低操作风险。通过负压吸引作用，透明帽有助于吸取食物团块，方便后续处理。

常见上消化道异物内镜处理方式

上消化道异物主要包括短、钝异物，长异物，尖锐异物，金属性异物，腐蚀性异物，磁性异物，食管内食物团块，毒品袋等，其内镜处理方式有所不同，详见下表。

术后处理

1.一般处理

术后密切观测病情，监测患者生命体征，酌情限制饮食、使用黏膜保护剂。必要时复查X线平片、CT、血常规、内镜等以明确疗效。异物导致瘘管形成，局部脓肿、积气或穿孔者，取出后应保持引流通畅，多可自行愈合。

2.内镜治疗常见并发症及处理

内镜处理上消化道异物尽管属于微创治疗，但受设备器械、技术方法、具体病变情况等因素的影响，仍存在一定的并发症发生率，主要包括黏膜损伤、出血、感染、穿孔、误吸等。食管上段异物、异物滞留≥48 h、内镜治疗前黏膜已损伤者更易出现内镜治疗的并发症。

（1）黏膜损伤、出血：内镜操作导致黏膜损伤、出血者，禁食并给予抑酸剂与黏膜保护剂。术中少量渗血，内镜喷洒冰生理盐水去甲肾上腺素液即可；出血较多则酌情选用电凝止血或止血夹闭合止血。若内镜下止血效果欠佳，除内科补液、输血等处理外，须外科手术干预。

（2）感染：胃肠道细菌通过黏膜损伤处进入体内，可引起局部或全身感染，除禁食、抑酸、补液外，应给予患者足量抗生素治疗。局部脓肿应充分引流，保守治疗失败者，须外科手术处理。

（3）穿孔：穿孔常伴随脓液产生，原则上应保持引流通畅：已存在外引流者可酌情闭合创面；无外引流者不宜过早闭合创面，禁食、补液、充分引流后多可自行闭合。若病情未改善，须外科手术治疗。

（4）误吸：胃内容物未完全排空的患者在急诊内镜操作过程中有误吸风险。一旦发生，立即退出内镜并沿途吸引，使患者处于头低足高位，扣拍背部，及时清理口腔内痰液与呕吐物，必要时行气管内吸引、气管切开等抢救措施。

参考文献：

[1]《实用急诊消化内镜技术》王雯李达周

[2]《中国上消化道异物内镜处理专家共识意见2015版》

本文首发：医学界消化肝病频道

本文作者：杨家龙 新疆库尔勒市第一人民医院消化肿瘤科副主任医师

本文审核：杨卫生 景德镇市第二人民医院副主任医师

责任编辑：小杨

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